Inschrijfformulier

Voorletters:

Roepnaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Email adres:

Geslacht

Geboortedatum:

Studentnummer:

Geeft hierbij aan lid te worden van G.S.T.V. Tritanium en te kiezen voor:

Lidmaatschap Tritanium €45,00 per jaar

Met:

NB. Men moet naast het Tritanium lidmaatschap kiezen voor het basislidmaatschap of het atletenlidmaatschap. Het atletenlidmaatschap is de beste keus (goedkoopste) als men aan meerdere wedstrijden mee gaat doen. Met een basislidmaatschap moet men per wedstrijd een daglicentie kopen bij de organisatie van het betreffende evenement.

Verder gaat ondergetekende akkoord met de volgende regels:

• Om lid te worden van Tritanium is een geldig ACLO-lidmaatschap verplicht

• Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan G.S.T.V. Tritanium om zijn/haar bovengenoemde lidmaatschapsgelden van bovengenoemd rekeningnummer af te schrijven. Ook boetes voor het niet hebben van een ACLO-lidmaatschap zijn voor eigen rekening. Ondergetekende wordt vooraf per email op de hoogte gesteld wanneer de contributie wordt afgeschreven.

• Afmelding kan alleen plaats vinden aan het begin van het collegejaar bij de secretaris. Indien er geen afmelding plaats vind wordt het lidmaatschap automatisch een jaar verlengt.

Bankrekeningnummer:

Plaats:

Datum:

Captcha